トップページ > 医療安全管理指針

第1章　基本理念

　(目的)
本指針は、野田中央病院における医療安全管理体制の確立、医療安全管理の為の具体的策及び医療事故発生時の対応方法などについて、指針を示すことにより、適切な医療安全管理を推進し、安全な医療の提供に資することを目的とする。

（医療安全管理に関する基本的な考え方）
本院の理念に基づいた患者中心の医療を全うさせる為、全職員がより良い信頼関係を構築
し、医療事故防止（医療安全管理体制の確保）に努める。

　(職員の責務)
職員は業務の遂行にあたり、患者への医療、看護などの実施、医薬品、医療機器などの取り扱いなど安全な医療を行うよう細心の注意を払うとともに、事故を未然に防ぐための知識・技術を習得しなければならない。


第2章　委員会・組織に関する基本的事項
　(委員会の設置)
1、本院での医療安全に係わる体制確保及びその推進のために、安全委員会(以下
　　｢委員会｣という)を設置する。医療安全管理責任者は次に掲げる基準を満たすものと
する。
　(1)医療安全管理体制の整備及び運営を行うこと
　(2)重要な検討内容について、患者への対応状況を含め病院長等へ報告すること
　(3)重大な問題が発生した場合は、速やかに発生の原因を分析し、改善策の立案及び実施ならびに職員への周知を図ること
　(4)医療安全管理部門で立案された改善策の実施状況を必要に応じて調査し、指針・マニュアルの見直しを行うこと
※医療安全管理部門は、他の医療の安全に関する委員会・責任者（安全委員会・感染委員会）と連携し、院内全体の医療安全管理体制を確保する。
医療安全管理部門の位置づけ　　別紙参照
なお、医療安全管理部門は、感染対策部門を兼ねる。
また、各委員会の委員はそれぞれ医療安全管理推進員と感染対策チーム（ICT）を兼ねる。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(委員会の目的)
2、委員会の所掌事務は以下のとおりとする。
　(1)医療安全管理の検討及び研究に関すること
　(2)医療事故の分析及び再発防止策の検討並びに部門によって立案された防止策及び改善策の実施状況の調査及び見直しに関すること
　(3)医療安全管理のために行う職員に対する指示に関すること
　(4)医療安全管理のために行う院長等に対する提言に関すること
　(5)医療安全管理のための啓発、教育、広報及び出版に関すること
　(6)その他医療安全管理に関すること

　(委員の組織)
3、委員会は原則として委員長・管理者（病院長）医師１名、副委員長医療安全管理責任者・医師１名、実務責任者医療安全管理者・看護師長１名及び各部署の担当者等の委員をもって組織する。
　(1)委員会の委員長は、管理者（病院長）とする。
　(2)副委員長及び委員は、委員長が任命し任期は１年とする。ただし、欠員により補充される委員の任期は前任者の残任期間とする。
　(3)委員長に事故があるときは、副委員長がその職務を代行する。
　(4)委員長は会議を総括する。なお、委員長に事故があるときは、副委員長がその職務を代行する。
　(5)委員会は所掌事務に係わる調査、審議等の任務を行う。
　(6)委員会の検討結果については、医療安全管理者を通じて、各職場に周知する。

　(委員会の開催)
4、委員会は委員長が召集し、原則として毎月１回これを開催する。但し医療安全に係わる重要な事案が発生した場合は臨時委員会を開催できるものとする。
　(1)委員会は、委員の半数以上が出席しなければ会議を開くことができない。
(2)会議の議事は、出席した委員の過半数をもって決し、可否同数のときは委員長の決するところによる。
(3)委員長は、必要と認める職員を委員会に出席させ、説明を求めることができる。
　　　　　　　　　　　　　　　
(安全管理部門の職務)
5、本院における医療安全体制確保のための活動を行い、組織横断的に医療安全対策を推進することを目的として次の業務を行う。
(1)医療事故防止に関する情報収集、集計、分析、対策立案、フィードバック、評価を行う。
(2)医療事故発生時における発生部門ならびに患者・家族等への対応、関連部署との連携・調整と関連委員会の開催を行う。
(3)医療安全に関する組織横断的な改善策の立案・実施・評価を行う。
(4)医療安全管理に関する職員教育・研修を行う。
(5)その他医療安全管理体制の推進に関する事項について協議する。


第3章　医療従事者の職員研修に関する基本方針
　(医療安全管理の為の職員研修)
1、研修は、医療安全の基本的な考え方やインシデント報告システム、防止の具体的な対策等を周知することを通じて個々の職員の安全に関する意識の向上を図るとともに本院全体の医療安全を向上させることを目的とする。
2、本院では医療安全管理員会の企画の下に、全職員を対象とする医療安全管理に関する基本的な考え方及び具体的対策について周知徹底を図るため研修会を２回以上計画的に実施する。
3、新人医療職対象の研修は必須とし、中途採用者においても適時開催する。
4、研修を実施した場合、実施内容（開催又は受講日時、出席者、研修内容）を記録する。


第4章　事故報告などの医療に係わる安全の確保を目的とした改善の為の方策に関する
基本方針
　(安全の確保を目的とした報告体制)
患者の医療安全確保・医療事故防止の観点から医療を行う過程で発生した、想定していなかった事象や好ましくない事象の発見者または当事者はインシデントレポートシステムを用いて医療安全委員会に報告する。また収集された情報を評価し、医療の質の改善に資するよう努める。インシデント・アクシデントの患者影響度分類　　別紙参照

(報告とその目的)
この報告は情報の収集・分析を行い、医療事故を防止する為の改善策を作成し、医療事故を未然に防止するシステムを構築する事を目的とする。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　(報告すべき事項)
医療行為を行う過程で、医療者からの不適切行為があった場合、不適切でなかったが予想されていない不都合な結果が生じた場合、医療行為に関する苦情、患者要因での不都合な事態などについて、患者への影響の有無にかかわらず、いずれかに該当する状況に遭遇した場合に報告する。

　(報告の方法)
報告は、原則として書面によるものとする。報告は診療録、看護記録等に基づき事実のみを記載する。なお、報告者氏名は記入されない。

　(報告者の保護)
本指針にしたがって報告を行った職員に対し、これを理由として職務上不利益な扱いを行ってはならない。

　(改善方策)
医療安全管理部門は、医療安全推進員・感染対策チーム（ICT）と連携し、院内から報告された事例並びに医療の安全に関する各種情報に基づき、医療の安全に関する再発防止策や改善策を立案及び実施並びに職員への周知を図るとともに、改善策が有効に機能しているかを調査し、必要に応じて見直しを図る。

　(事故当時者への配慮)
管理者等は、医療事故に関わった当事者に対して、患者・家族への対応等十分な配慮を行うとともに、精神的ケアや相談に応じる体制の整備並びに当事者の個人情報等十分配慮しなければならない。


第5章　事故等発生時の対応に関する基本方針
　(最優先事項)
医療を行う過程で、患者に予期せぬ重大な障害が発生した場合は、患者の生命を最優先とし、管理者等又は直属の責任者等その責務を担うものへ直ちに状況報告するとともに、その処置について万全を期すよう努めなければならない。また、関係各部署とも連携を図り、医療チームとして対応する。

　(記録)
職員は、事故経過を整理・確認し事実経過を医療記録に正確に記録する。なお、事故に関した機器類は原因確定の物品として保管する。
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　(患者・家族への説明)
事故発生後、できるだけ速やかに、事故の内容及び事後の処置について医療記録等に基づき事実経過を正確にわかりやすく説明する。

　(事故の報告)
管理者等は、医療事故等の発生後速やかに委員会へ必要な報告をしなければならない。


第6章　医療従事者と患者との間の情報の共有に関する基本方針
　(情報の共有)
1、医療に関する説明を望む患者に対して、本院は本人又はその家族が十分に理解できるようその説明責任を果たすなど情報の共有に努めるものとする。
2、本指針は、患者及びその家族から閲覧の申し出があった場合には、速やかに開示すべきものとする。


第7章　患者からの相談への対応に関する基本方針
　(窓口の設置)
患者からの相談等に応じられる体制を確保するため患者相談窓口を設置しなければならない。

　(相談者の保護)
相談等を行った患者に対しては、これを理由として不利益な取り扱いを行ってはならない。

　(個人情報の保護)
相談を受けた内容等について職務上知り得た内容を、正当な理由なく他の第三者に情報を提供してはならない。

　(管理者等へ報告)
相談を受けた内容は記録するとともに管理者（病院長）へ報告する。また、相談等で医療安全に係わるものについては、医療安全管理部門と連携して対応し、安全対策の見直し等に活用する。
　
　　　　　　　　　　　　　　　　
第8章　医療安全管理体制の整備
　(安全管理者の配置)
医療安全に関する体制の整備及びその推進の為、安全管理者等を配置する。
1、医療安全管理部門…医療安全管理責任者と医療安全管理者が医療安全対策を総合的に企画・実施し組織横断的に院内の医療安全管理を担う。部門として医療安全管理部門を設置する。
2、医療安全管理責任者…当院における医療安全の総括的な責任を担当する。
3、医療安全管理者…医療安全全般に係わる体制整備の為の実務責任者をその職責とする｡
4、医療安全管理推進員…当院の医療安全管理の推進を担当する者として委員会の委員を当てる｡
5、医薬品安全管理責任者…医薬品の安全管理の為の体制整備を担当する｡
6、医療機器安全管理責任者…医療機器の安全管理の為の体制整備を担当する｡
7、医療放射線安全管理責任者…診療用放射線の安全管理の為の体制整備を担当する。
8、患者相談窓口

　(指針の周知)
医療安全管理委員会は本指針を全職員に周知徹底する。

　(指針の改訂)
本指針は、医療安全管理委員会において、定期的な見直し並びに医療法の改正等必要に応じて改訂を行う。